Fehlerkultur: ist wichtig, klar – aber wie?

Fehler gehören zum Alltag einer Verwaltung wie jeder Organisation. „Nur wo nicht gearbeitet wird, passieren keine Fehler“, heißt es zu Recht.
Organisationen sind darauf angewiesen, dass Mitarbeitende auch in nicht immer berechenbaren Situationen beherzt und eigenverantwortlich ihre Arbeit machen. Dabei können natürlich auch Fehler entstehen: Weil man etwas Neues ausprobiert, etwas übersieht, falsch einschätzt, denkt „das geht auch einfacher“, unter Zeitdruck eine Kontrollschleife auslässt, noch nicht genug Erfahrung mit kniffligen Details hat, … Und wenn Umgebungsbedingungen sich immer wieder verändern, kommen Fehler auch in Abläufen vor, die eigentlich klar sind.
Fehler zu machen, ist immer mit Scham oder mit Sorge verbunden. Wenn diese Gefühle durch den Umgang mit Fehlern v.a. seitens der Führungskräfte noch verstärkt werden, fördert das die Tendenz, beim nächsten Mal lieber gar kein Risiko einzugehen. Verunsicherte Mitarbeitende, die jedes Risiko scheuen und sich immer absichern, werden aber in zukunfts-orientierten Organisationen nicht gebraucht.

Ein „guter Umgang mit Fehlern“, eine „konstruktive Fehlerkultur“, „fehlerfreundliches Handeln“ sind deshalb schnell gefordert – aber wie kommt man dahin?

Zwei Situationen sind zu unterscheiden:

• Scheitern: Wenn sich etwas, das man ausprobiert hat, als nicht nützlich, nicht gewinnbringend erweist. „Versuch und Irrtum“ bringt allerdings Erkenntnisgewinn. Scheitern ist also immer ärgerlich, aber mit der richtigen Haltung letztlich positiv zu verbuchen.
• Fehler machen: Wenn man sich – aus welchen Gründen auch immer – nicht an Vorgaben und Vereinbarungen hält oder diese falsch/nicht nach dem „Stand der Technik“ ausführt. Manchmal geht das trotzdem gut aus, manchmal hat es lästige, Zeit fressende, teilweise aber sogar negative, kostspielige bis gefährliche Folgen. Von Widersprüchen gegen fehlerhafte Bescheide über versenkte Steuergelder bis hin zur nicht entdeckten Kindeswohlgefährdung. Unter den Argusaugen der (sozialen) Medien werden Fehler der Verwaltung zudem schnell öffentlichkeitswirksam.

Verwaltungen müssen wie alle Organisationen gut und klug mit beiden Situationen umgehen und dazu gute Gepflogenheiten, also eine „Kultur“, entwickeln.

Welche Fehler man in Sachen Fehlerkultur machen kann

Rollen wir das Feld doch mal von hinten auf: Was kann man tun, um mit Sicherheit keine gute Fehlerkultur zu etablieren?

• Als Führungskraft proklamieren, dass man eine „Fehlerkultur“ braucht, dann aber diejenigen, die einen Fehler gemacht haben und ihn zugeben, bestrafen (bloßstellen, Standpauke, …).
• Fehler verbieten („Null-Fehler-Toleranz“) führt eher dazu, dass Fehler aus Angst um jeden Preis vertuscht werden.
• Fehler zum Hype erklären („Erfolgreich scheitern“) und Fehler damit einfach hin- und leichtnehmen, ohne sie weiter zu erforschen – so kann man nichts aus ihnen lernen.
• Falsch verstandenen „Teamgeist“ fördern: Gemeinsam dichthalten, wenn Fehler passiert sind, verhindert Fehlermanagement, Erkenntnis und Wissenszuwachs.
• Neues nur ausprobieren, wenn man ganz, ganz sicher ist. Und wenn dann trotzdem doch mal was schief geht, dies mit „So etwas machen wir nie wieder!“ quittieren.

Ja: Scheitern und Fehler sind unangenehm, Gespräche darüber auch. Und deshalb vermeidet man sie, ist froh, wenn jemand einen Fehler zugibt, und wendet sich dann erleichtert anderem zu. Aber genau das ist oft zu wenig. Klar: Auf Fehlern herumreiten, Schuldige suchen – all das ist überhaupt nicht sinnvoll. Über Fehler und Misserfolge hinweggehen, aber auch nicht.

Wie kann man denn nun im Alltag konstruktiv mit Misserfolgen, Fehlern, Fehlgriffen und Missgeschicken umgehen? Wie kann man also

• beim Experimentieren in innovativen Feldern bereit sein, dass nicht alles funktioniert – und neugierig aus den Schrammen, den Misserfolgen oder sogar dem Scheitern lernen?
• beim sorgfältigen Abarbeiten von Geschäftsprozessen Fehler und Fehlerquellen aufmerksam bemerken, analysieren und zukünftig vorbeugen?

Beim Beantworten dieser Fragen ist ein Blick über das Arbeitsfeld Verwaltung hinaus hilfreich.

Blick über den Gartenzaun: Wie Hoch-Risiko-Organisationen mit Fehlern umgehen

Im Flugverkehr, in medizinischen Notfallteams, bei der Feuerwehr kommt es häufiger als in anderen Organisationen zu Situationen, in denen unter der Bedingung von Unsicherheit entschieden werden muss – und dann Fehler tödlich sein können. Diese „Hoch-Risiko-Organisationen“ haben deshalb schon vor längerer Zeit begonnen, sich intensiv, konsequent und klug mit Fehlern zu befassen. Nur deshalb sind Unglücke und Abstürze heute sehr viel seltener als früher (vgl. „Crew Resource Management“ in Wikipedia – Link am Ende des Beitrags).

Dabei geht es nicht um absolute Fehlervermeidung. „Ein Flugzeug stürzt nicht ab, weil einer etwas falsch macht. In den 70er Jahren hat man gemessen, wie oft Flugzeugbesatzungen Fehler passieren. Das war erschreckend – alle vier Minuten. Die meisten Fehler waren aber gar nicht schlimm. Es ist fast immer eine Fehlerkette, die tödlich ist. Diese Kette muss man durchbrechen.“ (Hagen in Basel, 2016)

Was hat nun die intensive Analyse von Flugzeugabstürzen, von Notfalleinsätzen, von Großbränden zum Umgang mit Fehlern erbracht?

(Ausgeprägte) Hierarchien erschweren den Umgang mit Fehlern

Die meisten Unfälle in der Luftfahrt gibt es im asiatischen Raum, der sehr hierarchisch geprägt ist. In den eher egalitär ausgerichteten westlichen Industrieländern geschehen wenige Unglücke. Noch eine Überraschung: Sitzt der Co-Pilot am Steuer, passieren weniger Unfälle, als wenn der erfahrene Kapitän fliegt.
Eine flache Hierarchie erleichtert es Mitarbeitenden, Fehler zu melden. Die „2. Reihe“ traut sich dann auch eher, Führungskräfte auf einen Fehler oder mögliche Gefahren aufmerksam zu machen. In ausgeprägten Hierarchien unternehmen Mitarbeitende aufwändige, verzweifelte Versuche, Fehler ihrer Führungskräfte abzufangen, ohne dass jemand etwas merkt – schon gar nicht die Führungskraft selbst.
Viele Organisationen sind auch deshalb zum Du übergegangen. Dann fällt es leichter zu sagen, was da nicht richtig läuft.

Der Umgang mit Fehlern muss regelrecht trainiert werden

Fehler zuzugeben, fällt den meisten Menschen nicht leicht. Das muss man üben. Flugzeugbesatzungen lernen z.B. in den jährlich zu absolvierenden ‚Crew-Resource-Management‘-Trainings, offen über Probleme zu sprechen, immer faktenorientiert, ohne Schuldige zu suchen. Ähnliches geschieht im Training für Notfallteams in der Medizin. Alltagsnahe Krisensituationen werden in Übungen bewältigt – und dann ausführlich analysiert.
Entscheidend ist, dem „Debriefing“ (Nachbesprechung, „Manöverkritik“) Raum zu geben: Was ist passiert? Warum? Was habe ich getan – mit welcher Absicht? Was war die Wirkung? Was hätte ich besser machen können? usw. „Das ist mühsam und zeitaufwendig. In der militärischen Luftfahrt gibt es für eine Flugstunde manchmal drei bis vier Stunden Debriefing. Das kommt in der Wirtschaft zu kurz.“ (Hagen in Schwerdtfeger 2019) Und in Verwaltungen auch, möchte man hinzufügen.

Offenes Ansprechen von Fehlern etablieren

„Das Problem ist nicht der Fehler, sondern der nicht entdeckte Fehler.“ (Jan Hagen in Basel, 2016). Aus einem entdeckten Fehler kann man richtig gut lernen.
Das wichtigste Instrument für Führungskräfte: Fehler nicht bestrafen. Mehr noch: Fehler zuzugeben, muss belohnt werden – wenn es zügig geschieht. Nur dann lassen sich Fehler schnell korrigieren. Was allerdings konsequent sanktioniert werden muss: Wenn die Offenbarung eines Fehlers verschleppt wird. Es wird sowieso von Tag zu Tag schwerer, den Fehler dann doch noch zuzugeben.
Was überhaupt nicht hilfreich ist: riskantes Verhalten („riskante Manöver“) so „durchgehen lassen“, weil es unmittelbar keine negativen Folgen hatte. So entsteht bei allen Mitarbeitenden Unsicherheit: Gilt die Regel oder gilt sie nicht?

Fehler vermeiden in heiklen, gefährlichen Situationen

Eine Studie (Zhike Lei, Avner Shahal & Jan Hagen – zit. nach Hagen in Schwerdtfeger, 2019) zeigt, dass den größten Einfluss auf die Fehlerquote bei Airline-Crews nicht die Zusammensetzung des Teams, Alter oder Erfahrung, der hierarchische Abstand, die Pausenzeiten, … haben, sondern: Der auffälligste Faktor war, “ob ein Flugkapitän seinem Team während der Zusammenarbeit Fragen stellte.” (Hagen in Schwerdtfeger, 2019)
Es ist nicht der Pilot gut, der viele Befehle gibt und Situationen schnell analysiert, sondern der, der viel fragt, viel Input einfordert und dann entscheidet. Und deutlich macht, wie die Beiträge der Mitarbeitenden darin Eingang gefunden haben. Und alle ermutigt, wichtige Beobachtungen mitzuteilen.
Einige weitere „Aufmerksam-Macher“ für Fehlerquellen in Krisensituationen:
– In heiklen oder Not-Situationen scharen sich oft alle um das „blinkende rote Lämpchen“. Und keiner kümmert sich mehr um die Aufrechterhaltung des Alltags. Und da hageln dann Fehler.
– Eine weitere Fehlerquelle: Wenn Führungskräfte in diesen schwierigen Situationen operativ mitmischen. Wer „mitschippt“, hat vor lauter „Schippen“ keinen Überblick mehr.
– Führungskräfte, die zu sehr zögern, eine Entscheidung zu fällen. Irgendetwas zu tun, dessen Wirkungen zu analysieren und dann nachzuschärfen, ist ertragreicher, als gar nichts zu tun.

Und jetzt konkret: Was können Verwaltungen von Hoch-Risiko-Organisationen lernen?

Was führt also weiter im Umgang mit Fehlern? Wie kann man gut damit umgehen, wenn Fehler passiert sind? Und wie kann man Fehlern möglichst vorbeugen?

• Zum Experimentieren ermutigen:
  In neuem unsicheren Gelände, für das noch keine klaren Wege beschrieben sind, oder wenn man in bekanntem Gelände neue Wege erproben will, hilft meist nur eins: Ausprobieren. Manche Wege entstehen erst beim Gehen. Manchmal erweisen sich mehrere Wege als nicht geeignet, sie erzielen nicht die gewünschten Wirkungen. Oder sie kosten zu viel (Zeit, Geld). Aber sie bringen Erkenntnisgewinn und neue Ideen, wie es besser gehen kann.
  Das Risiko, Irrwege und Fehleinschätzungen einzugehen, wird also durch das Lernen mehr als aufgewogen. Hilfreich: Die experimentellen Wege vorab einschätzen, ob sie maximal „leistbare Verluste“ mit sich bringen.
• In heiklen und unbekannten Situationen gemeinsam beraten:
  Als Führungskraft viel fragen, Meinungen einholen, Varianten erwägen – und erst dann entscheiden. Die richtigen Fragen stellen: nicht vorwurfsvoll („Wie konnten Sie bloß …?“), sondern neugierig-erkundend („Was hat Sie dazu gebracht, … zu tun … zu lassen?“). So kommt auch manche Umständlichkeit in Abläufen oder Zuständigkeiten zutage, die Mitarbeitende genervt umgehen.
• Es braucht einen absehbaren und verlässlichen Umgang mit Fehlern:
  Es muss für jeden klar sein, was nach einem Fehler „mit mir geschieht“. Niemand soll fürchten müssen, an den Pranger gestellt zu werden. ( Gebauer in Lipkowsi 2017) Die Suche nach einem „Sündenbock“ hilft eh nicht weiter. Schon gar nicht, wenn das Ganze aus einem gemeinsam vereinbarten Experimentieren resultiert.
• Es braucht gründliche Fehleranalysen, eine Art „Pfadfinderhaltung“ hilft dabei:
  

  Eine frühe Fehleranalyse hätte vermutlich geholfen …

  Was genau ist denn eigentlich schiefgelaufen? Wo genau war die „Einflugschneise“ zum Fehler? Erfahrungsgemäß übrigens fast immer etliche Stationen vorher, bevor der Fehler geschah. Es gibt meist nicht nur eine einzige Fehlerquelle. Fehleranalysen müssen auf der Ebene von „Person“ genauso forschen wie auf der Ebene von „System“ und „Strukturen“: Was ist bei uns nicht geklärt?
  Kluges Fehlermanagement braucht eine gute Atmosphäre.

• Nachbesprechungen zur Selbstverständlichkeit machen:
  „Es stimmt nicht, dass wir aus Erfahrung klug werden. Reflexion macht klug.“ (Hagen in Basel 2016). Nach besonderen Aktionen (Veranstaltungen, Neueinführung von …) bringt das Team eine Beratung der erlebten Stärken wie auch der erlebten Schwächen und Fehler weiter. Daneben lohnt es, Beinahe-Unfälle (= „gerade noch mal gut gegangen“) zu analysieren. Wo lag die potentielle „Bruchstelle“?
• Fehler schnell korrigieren:
  Fehler werden umso teurer (Euro, Vertrauen, Image in der Öffentlichkeit…), je später sie korrigiert werden. Nach außen hilft: schnell reagieren, keine „Schleife drumbinden“, nicht bagatellisieren oder abwiegeln. Ggf. mit einer „bemerkenswerten Wiedergutmachung“ reagieren – irgendetwas mehr und Stilvolleres als die schlichte Fehlerkorrektur.
• Bestehende Regeln prüfen:
  Mancher „Verfahrens-Fehler“ zeigt zu Recht, dass eine vereinbarte Regel dringend zu verändern ist – oder inzwischen auch völlig überflüssig. Wo braucht es vielmehr Spielraum und Ermessensraum? Zu empfehlen ist allerdings: Bestehende Regeln nicht einfach so individuell unterlaufen, sondern sie offen kritisieren und gemeinsam „kippen“.
• Als Führungskraft Modell sein, auch mit eigenen Fehlern offen umzugehen:
  Offenheit von den Mitarbeitenden einzufordern, reicht nicht. Niemand bricht sich einen Zacken aus der Krone, wenn er/sie in einer Teambesprechung laut reflektiert: „Ich habe eine Situation fehleingeschätzt.“ „Ich habe vorschnell entschieden.“ „Ich hätte besser …“ – selbstbewusst, ohne sich Asche übers Haupt zu streuen.
• Bei größeren Vorhaben „Fehler-Prävention“ etablieren und Achtsamkeit herstellen:
  Eine gemeinsame Risiko-Analyse vorschalten: „Woran könnte unser ehrgeiziges Vorhaben scheitern? Wie können wir ein „Frühwarnsystem“ einbauen?“ Und vielleicht jemanden zum „advocatus diaboli“ ernennen, der auf Herz und Nieren prüft, was schief gehen könnte.
• Fehler als Bestandteil eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses sehen:
  Manchmal sind es winzige, aber wirksame Details aus Fehleranalysen: Kleine Verfahrensänderungen früh im Prozess helfen, spätere Fehler zu vermeiden. Eine einmal angelegte Checkliste hilft z.B., auch im Stress an alles zu denken.

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Methoden-Tipp: Kollegiale Fehlerbremse – Das ABC-Modell der NASA

Wer einen Kollegen oder die eigene Führungskraft dabei beobachtet, dass diese*r gerade einen Fehler begeht oder in Gefahr ist, gleich einen zu begehen, dem empfiehlt die NASA ein dreistufiges Modell aus stufenweise immer drängenderen, damit aber hilfreichen Fragen.
A – Ask: z.B. „Ist es richtig, dass…?“ „Hast du es absichtlich so gelassen …?“ oder „Passt der Vorrat an … zur Menge der Leute, die wir erwarten?“ Mit dieser Nachfrage weist man keine Schuld zu, regt aber an, das eigene Handeln noch mal zu überdenken und selbst zu korrigieren.
B – Bring in: Wenn die andere Person darauf nicht eingeht, bringt man sich selbst ein, z.B. „Ich hätte Sorge, dass …“ oder „Ich befürchte, dass damit zugleich eine blöde Nebenwirkung verbunden wäre, nämlich …“ So kann man die andere Person auf Folgen oder Wirkungen des Handelns aufmerksam machen, ohne ihr Schuld zuzuweisen – man öffnet aber den Blick für die Folgen. Und die angesprochene Person kann ihr eigenes Handeln revidieren.
C – Challenge: Wenn A und B nicht ausreichende Impulse zum Umsteuern waren, spricht man die Konsequenzen des Verhaltens klar aus: „Wenn du das … fortsetzt, wird Folgendes passieren … Und dann … Das ist ein zu großes Risiko … führt auf jeden Fall zu einem Schaden … Willst du das wirklich in Kauf nehmen?”

zusammengestellt nach Jan Hagen in Schwerdtfeger 2019

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Fehlerkultur etablieren

Im Kern geht es also immer um eine aktive, offene und gemeinsame Auseinandersetzung mit Scheitern und Fehlern. Und als Basis dafür um Vertrauen, Wertschätzung und ein Verständnis von Fehlern als Lernchance. „People are not afraid of failure, they are afraid of blame” (Seth Godin).

Ein anschauliches Beispiel für Fehlerkultur ist eine Geschichte, die Henry Ford zugeschrieben wird. Dieser ließ einmal einen leitenden Ingenieur in sein Büro kommen, weil der durch eine falsche Entscheidung einen Verlust von mehr als einer Million Dollar verursacht hatte. Der Ingenieur kam betreten in sein Büro: „Selbstverständlich übernehme ich die Verantwortung für meinen Fehler und kündige sofort.“ Daraufhin Ford: „Sind Sie wahnsinnig? Wir haben gerade  eine Million Dollar in Ihre Ausbildung investiert!“

„Über vergossene Milch soll man nicht klagen.“ sagt ein altes englisches Sprichwort („Don’t cry over spilt milk.“). Im Sinne konstruktiver Fehlerkultur wäre dies zu bekräftigen, aber auch noch etwas hinzuzufügen, nämlich: „… und dann Lappen holen, die Milch wegwischen – und überlegen, wie man das Schlabbern beim nächsten Mal erfolgreich verhindern kann.“

Neben den reichlichen eigenen Erfahrungen habe ich folgende Quellen herangezogen:
Basel, Nicole: Fehlermanagement in der Luftfahrt: Was Unternehmer von Piloten lernen können. Interview mit Prof. Jan Hagen in: https://www.impulse.de/management/fehlermanagement-luftfahrt/2025426.html – August 2016
Lipkowski, Silvia: Jetzt aber richtig! Die neue Fehlerkultur. in: managerseminare Juli 2017, S. 68-76Schwerdtfeger, Bärbel: Scheitern ist nur okay, wenn ich daraus lerne“. Interview mit Prof. Jan Hagen, in: wirtschaft + weiterbildung, 01_2019, S. 34-37
Seite „Crew Resource Management“. In: Wikipedia, Die freie Enzyklopädie. https://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Crew_Resource_Management&oldid=192760726 (Abgerufen: 22.10.2019)